原标题：厦门市DIP医保改进获寰宇试点城市评估第一（引题）上海银河娱乐公会

病院“挣分值”医保患者看病更省钱（主题）

编者按：

医保基金是老匹夫的救命钱，为用好、管好医保基金，措置老匹夫看病难、看病贵等问题，厦门市医保局自组建以来，在省医保局的指导下，斗胆创新，概括施策，分歧从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成改进，徐徐探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保当代化治理模式。

近日，省委改进办微信公众号开设的“改进典型·示范引颈”专栏，对“厦门‘三位一体’医保当代化治理模式”进行推介。

此前，省委改进办在全省范围组织评比出2022年福建省改进典型案例25个。聚会实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行为，省委改进办微信公众号开设“改进典型·示范引颈”专栏，分批刊发推介关系案例。

管用高效的医保支付，是医保改进最中枢的领域，是保险各人得到优质医药服务、指导医疗资源合理竖立、提高医保基金使用结束的重要机制。

算作医保支付改进探索，厦门创新支付解说，在入院及门诊全领域领先建立“总数预算下点数法”支付机制，确保基金分派的科学合理。

具体来说，厦门通过在寰宇开创一个病种目次库、一套分值付费尺度、一套支付窥探评价体系、一支内行库的“四个一”旅途，作念到医保支付额度预算精打细算，让病院、大夫凭业务智商“挣分值”，并配套相应的激励拘谨评价机制，从而末端病院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门自我创新，去除解放裁量权，只制定评价设施，是重要中的重要。

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近期，国度医保局通报寰宇101个医保支付改进试点城市第一轮交叉评估情况，厦门市DIP（按病种分值付费）改进概括评估成绩，在寰宇71个DIP付费试点城市中位列第一，为国度DIP付费改纳孝敬了“厦门解说”。

精打细算，幸免基金穿底

前不久，市民林碧珍到厦门大学从属第一病院消化中心，念念让大夫作念一下肠胃镜搜检。主任大夫详备诊察后，以为她的情况并不需要作念这项搜检，提议她先服些药望望，别花冤枉钱。

近两年，和林女士有着相似看病资历的患者越来越多。但鲜有东说念主知说念，偷偷瘦身的病院搜检，收获于厦门市探索的医保支付DIP改进。

“DIP改进并不径直面向患者，因此患者在就医诊疗经过中可能莫得那么直不雅的感受。”厦门市医保中心副主任王菁菁说，DIP医保支付改进，全称是区域点数法总数预算和按病种分值付费，改变的是医保部门对医疗机构的支付设施，“对参保患者来说，支付样式、报销比例王人莫得变化，却不错障碍地影响患者的看病钱”。

DIP改进之前，医保付费是按名堂付费，岂论患者得了什么病，作念一项搜检、开一个药方、用一盒药品，一项一个用度，累加付费。换言之，病东说念主养息名堂越多，病院收入越多，这就容易酿成病院轻症入院、微恙大治、剖释入院、基金糟践等问题。

厦门市医保局局长花育明说，此前，厦门医保基金将预算额度径直分派到各家病院，对各家病院进行总数限度，“病院一朝医保额度接近用完，重病患者可能会被拒收，从而激勉社会矛盾”。

2017年，厦门市医保局成立后，创新性引入“零基预算”理念，建立起以“区域总数预算”为中枢的医保支付体系，全市统筹区内合计600余家定点医疗机构沿途纳入区域总数预算。换句话说，通盘厦门设定为一个医保支付预算总数，不再对单个病院的医保额度设限，年头就把柄基金收入情况以收定支、精打细算，确保末端医保基金进出年度均衡、略有结余。

在73集团军病院卫勤处医保办主任李愉看来，通过区域总数预算，既从宏不雅上限度了统筹区医疗用度的增长规模，幸免医保基金穿底，又对单家医疗机构医疗用度不名额，尊重医疗机构不休自主权。

公道竞争，病院凭业务智商“挣分值”

DIP改进触及的是医保基金支付设施的改变。厦门弘爱病院副院长许树根说，改进后，每家医疗机构致使每个大夫好像得到若干医保额度，变得愈加公道，全凭方法了。

据先容，厦门把医疗机构收治的入院病种、医师服务量、医疗机构服务量王人回荡为分值，医疗机构级别、类别不同，对应的分值也不同。然后，就跟挣工分一样，病院、大夫平淡就“挣分值”，到了年终，医保部门再把柄全市预算总数、分值总量狡计分值单价，再由此狡计出各医疗机构年度可分派的基金总数。

概括计议全市参保东说念主入院、门诊就医需求及历史组成，厦门按门诊和入院两大类别，分歧狡计分值。

在入院方面，全面实行病种分值付费。厦门对此前近三年全市120余万份出院病例进行整合清理，按照“疾病会诊+养息样式”共性特征进行客不雅分类和聚类组合，并把柄疾病养息难度与历史用度情况，设定全市6458个入院病种相应支付分值，大病分值高、微恙分值低。

归拢病种，由于养息样式不同，所对应的分值也不同。举例，一样会诊为肺部继发性恶性肿瘤，有无谓手术的，有需要肺穿刺活检的，也有进行胸腔镜下肺楔形切除术，还有行经皮肺病损射频消融术的。因此，所对应的分值诀别也很大，最低的才273.75，最高的则为681.90。

鄙人层医疗机构门诊，寰宇开创医疗服务智商分值付费。全市医师门诊日均服务量设为基准支付点数，通过医师“刷脸”果断现实服务时长。医师现实服务量越多，则医疗机构服务智商越强，得到的相应分值也越多，年底分派额度就越高。关于医师职称、执业类别及机构区域、类别等影响成分，还和会过扫数进行各别化退换。

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“分值一分若干钱，医疗机构盈亏情况何如，不到年底计帐谁王人无法知说念。”许树根说，这么养息名堂增多就不料味着病院收入会提高，致使有可能亏空。独一不错细则的是，分值越多，相应可分派到的医保额度就越大，况兼，哪家病院水平越高，手术时辰短、耗材更少、老本管控越好，就越能盈利。

仍以肺部继发性恶性肿瘤患者为例。A、B两家病院王人选拔经皮肺病损射频消融术养息，分值王人为681.9，年终分派到的医保基金等于一样的。假定分派到的医保基金王人是5万元，A病院由于时刻水平更高，耗材更少，现实老本限度在4万元，就有1万元盈利；而B病院因为水平较差，手术耗时更长，耗材又更贵，现实老本进步5万元，超出部分等于病院亏空，医保基金是不支付的。

“从这个道理上看，厦门的DIP有点类似打包付费，一个病种交流养息样式下就一个调理的分值，岂论经过中作念了若干次搜检，用了若干药，分值不变。”许树根说，这意味着改进后，病院的收入只和疾病会诊和养息样式考虑，与诊疗收费名堂无关，病院的利润则与诊疗现实老本负关系。因此，病院要从鸿沟扩张型向质料效益型改动，选拔办法圭表诊疗行为、限度老本、幸免过度医疗、裁汰入院时辰，并转化科室和大夫合理诊疗的积极性。

“DIP后，大处方、大搜检、糟践耗材王人成了病院的老本，而不是病院的利润。”许树根说，DIP等于一个指挥棒，让病院主动限度老本，让大夫多计议何如少搜检、少开药、早颐养，让医疗行为回首养息的初心和本体。在他看来，DIP医保支付改进后，从机制上保证了公道竞争，促进区域内同品级病院广阔化不休水温顺病种运营智商的良性竞争，让医保患者以更适宜的价钱享受到更优质的医疗服务。

普及结束，建立奖励拘谨机制

不外，按病种分值付费，彰着不利于永久入院病东说念主。

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为破解永久入院病东说念主被推诿的清贫，厦门市对神经病、癌症晚期养息等日均用度清爽且需永久入院的8个病种，单独选拔床日付费样式，剖释入院投诉大幅减少。

厦门还建立内行评价机制，对诸如单次入院超20万元等用度较高的额外病例，交由内行进行特例评价给以优先保险，灵验措置大病剖释或大病不治问题。同期，建立涵盖医疗用度限度、医疗质料不休、时辰破钞指数、用度破钞指数、搜检化验增长、高难度手术占比、参保东说念主服务等在内的10余个概括性绩效评估谋略，应用大数据对谋略进行横、纵向对比，并将结束应用于医保基金总数预算分派及退换，若机构医疗用度增长过快、医疗服务质料欠安，则其医保基金总数预算分派权重相应下调。

不仅如斯，厦门还建立以概括反馈机构收治患者疾病复杂进程及养息难度（“CMI指数”）为基础的扫数调整机制，指导大型医疗机构愈加关心急危新重疾病的养息及水平普及，形成错位发展。同期，探索门诊超支动态赔偿机制，改变超支“一刀切”的传统赔偿模式，在超支赔偿退换金内重心保险集采、国谈药品及养息费等医疗时刻服务类名堂，对搜检费、化验费的超支赔偿给以调减，末端“重时刻、重劳务、轻斥地”的不休导向。

改进扭转了按服务名堂支付带来的供方老本价钱延长倾向，行业内徐徐形成“重劳务、重时刻、重老本”的发展共鸣；同期，以下层病种确立和基于病种权重的CMI指数为捏手，挫折大小通吃自尊，全市CMI指数较现实付费前普及0.02，鼓励建立健全分级分层分流的疾病救治体系，普及医疗救治结束。

改进后，末端医保基金竖立愈加公道、广阔、精确，在保证基金安全可控的同期，全面排斥医保基金划拨经过中可能存在的寻租风险。全市医疗费支拨持续快速增长的趋势得到扭转，全市定点医药机构医保用度增幅由改进前的19.29%降至年平均9.19%。全市医疗服务智商显贵普及，土产货参保东说念主转外就医东说念主数下落27%。患者被出院、剖释入院等问题得到彰着改善，投诉量减少90%。各人就医服务下落，全市员工、住户就医现款私费的比例分歧下落3.12%、4.02%。

值得一提的是，在靠近医疗机构大幅加多、医疗用度连接增长、东说念主口老龄化加重、减税降费等多重成分肖似影响，医保基金收少支多的时事下，近6年来，厦门市医保基金扭转了此前联结多年出现当期亏空的处所，末端了年度进出均衡、略有结余；在确保参保东说念主享受医疗保险服务不变的前提下，每年松懈医保基金支拨超5亿元。

2020年，厦门被评为国度DIP付费试点城市。2021年上海银河娱乐公会，被评为国度DIP付费示范点城市。